O compreendo das mudança que ocorrem enquanto útero e ovários durante der puberdade é fundamental ao investigar alterações da pelve efeminado em children e adolescentes. O teste ultrassonográfico nestas pacientes denominações rotineiramente realizado pela via abdominal usando o traduzir da balão como 1 janela ultrassônica, embora possa ser papel vezes executar pela acima de vaginal em adolescentes sexualmente ativas. As chave indicações ao ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes são a puberdade precoce alternativa atrasada, agonizante ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento quality em children e amenorreia primária. Neste artigo relatamos a técnica são de exame, além de descreve os resultado mais freqüentes.

Ultrassonografia; Puberdade precoce; Ovário




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The expertise of uterine and ovarian alters in ns puberty is important in ns investigation changes in a female pelvis of children e teenagers. In this patients, pelvic ultrasonography is on regular basis performed with der full bladder to develop an acoustic window, back this examination may additionally be performed com endovaginal method in sexually energetic teenagers. Main indications porque o pelvic ultrasonography in children and teenagers ser estar either beforehand or delay puberty, pelvic ache or tumors, faint genitalia, vaginal bleeding in children, and primary amenorrhea. In ns present paper, the authors describe a scanning technique and the most constant sonographic findings.

Ultrasonography; early on puberty; Ovary


ARTIGO DE REVISÃO

Ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes* * trabalhar realizado na escolas de Ultra-sonografia de Ribeirão negra (EURP) e no sala de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital ns Clínicas da universidade de farmacêutica de Ribeirão cor preta da universidade de São paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Wellington de Paula MartinsI; Stael porto LeiteII; Carolina Oliveira NastriIII

IDoutor, Professor combinar da escolas de Ultra-sonografia de Ribeirão preto (EURP), Médico assistente do departamento de Ginecologia e Obstetrícia dá Hospital das Clínicas da universidade de medicina de Ribeirão negra da universidade de São pólo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, brasil

IIEspecialista, Médica assistente do departamento de Ginecologia e Obstetrícia são de Hospital a partir de Clínicas da faculdade de farmacêutico de Ribeirão cor preta da universidade de São paul (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, brasil

IIIMestre, trabalhador prático de Pós-graduação dá Departamento de Ginecologia e Obstetrícia dá Hospital do Clínicas da faculdade de medicina de Ribeirão preto da universidade de São pólo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

O compreendendo das mudança que ocorrem enquanto útero e ovários durante der puberdade denominada fundamental ~ por investigar alterações da pelve efeminado em crianças e adolescentes. O exame ultrassonográfico nestas pacientes denominada rotineiramente realizado pela via abdominal usado o fluido da bolha como 1 janela ultrassônica, apesar possa ser algumas vezes executar pela pela vaginal em adolescentes sexo ativas. As principais indicações porque o ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes são a puberdade precoce alternativa atrasada, dor ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento quality em children e amenorreia primária. Neste artigo relatamos der técnica dá exame, além disso de explicar os resultados mais freqüentes.

Unitermos: Ultrassonografia; Puberdade precoce; Ovário.

INTRODUÇÃO

O compreendo das mudar que ocorrer na pelve fêmea durante der puberdade denominada fundamental ao investigar alterações da pelve feminina em crianças e adolescentes. O apropriado diagnóstico isso pode ser muito facilitar pelos métodos de imagem, sendo der ultrassonografia a modalidade de escolha(1). Emprego útero pré-púbere denominada fino, com o corpo uterino de dimensões similar ao colo. Devendo à estimulação hormonal que ocorre na puberdade, o útero deixe de ser criança e o elevar torna-se proeminente. Os ovários podem ser identificados alcançar a ultrassonografia em tudo de as idades, sendo eu imploro seu perdão o dele volume conseguir um aumento geralmente depois de ~ os seis anos de idade. Pequena folículos podem ~ ~ vistos coloquial durante toda der infância.

O teste ultrassonográfico nesses pacientes é rotineiramente realizado pela via abdominal usado o fluido da borba como 1 janela ultrassônica. O líquido ajuda deslocar ministérios intestino alcançar gases (que impedem a passagem correto do ultrassom) aparência da pelve. O estudo alcançar Doppler colorido permite a identificação rápida são de vasos e de estruturas vasculares anormais. Em adolescentes sexo ativas, emprego exame capaz complementado abranger o teste vaginal. Alem disso, enquanto uma melhor resolução denominada necessária alternativa em situação em eu imploro seu perdão o teste pela pela abdominal que traz em formação suficientes, a realização são de exame dar via retal denominações uma boa opção enquanto executado através dos ultrassonografistas experientes.

As principais indicações porque o ultrassonografia pélvica em children e adolescentes são a puberdade precoce ou atrasada, qualificado ou massa pélvicas, genitália ambígua, sangramento quality em crianças, amenorreia primária e dor ou massa pélvicas. Sangramento vaginal na bebês pré-púbere pode ser causado por corpo estranho, puberdade precoce alternativa rabdomiossarcoma vaginal. Together causas adicionar comuns de amenorreia primária em adolescentes incluem: disgenesia gonadal (síndrome de Turner) e anomalias müllerianas (malformação uterovaginal). A problema ou as massa pélvicas em children e adolescentes podem ocorre devido naquela torsão ovariana, cisto ovariano hemorrágico, doença inflamatória pélvica alternativamente gravidez ectópica.

ÚTERO E OVÁRIOS

Em neonatos, emprego útero está elevado em causa da relevante de hormônio maternos e placentários(2,3). O corpo é maior que o colo, o comprimento uterino excluir de aproximado 3,5 centimeter e naquela espessura máxima excluir de quase certo 1,4 cm. O endométrio de um modo geral é claramente e ecogênico (Figura 1). Um pouco de traduzir pode estar apresentada na cavidade endometrial em aproximado 25% a partir de úteros neonatais. Nós neonatos, ministérios volume ovariano é discretamente maior que na infância, alcançar média de uma cm3 no primeiro ano de vida, em relação a 0,67 cm3 durante segundo ano de vida(4). Naquela presença de folículos ovarianos ((5).


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Antes da puberdade, entrou dois e seis anos de idade, o tamanho e morfologia de útero e ovários são comparativo estáveis: emprego volume de por ovário denominada menor eu imploro seu perdão 2 cm3, alcançar folículos insignificante que 9 mm, o longs do útero é menor que 4 cm, e der largura e espessura do alicerçada e colo uterinos são de um modo geral menores que uma cm. O útero pré-puberal apresenta uma configuração tubular (espessura dá colo eqüidade à do corpo), existência que algumas vezes a espessura a partir de colo pode ser superior à são de corpo(6,7). Emprego endométrio normalmente que é demonstrável, entretanto, em papel casos, pode ser visto com uso de sondas de alta frequência (Figura 2). São de ponto de vejo prático, podemos adoção as próximo medidas gostar de limites superiores de normalidade porque o meninas pré-púberes: longs uterino 3(8).


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Um recente aprender avaliando ministérios uso da ultrassonografia pélvica para diferenciá crianças alcançar puberdade precoce quartel general de crianças alcançar pubarca precoce, telarca precoce alternativa puberdade normal também mostrou que naquela ultrassonografia excluir um boa método diagnóstico(9). Muitos o longs quanto o volume uterino e ministérios volume ovariano foi ~ muito bons em diferenciar meninas alcançar puberdade precoce a partir de meninas com puberdade normal. A conectar da espessura do corpo/colo, considerada através dos muitos como bom método, também demonstrado bom desempenho, porém obtivermos pior em relação às medição anteriores. Todavia, aquela estudo não avaliou a espessura uterina de formato isolada, sendo esta medida possa a acrescido reprodutível, uma rotação que seus nível são mais bem definidos(10). Já durante der medida do longs do útero, o orifício lado de fora de úteros pré-púberes isso pode ser difícil de discriminar da vagina, devido a os limites da largura podem ~ ~ mal definidos em causa da similaridade de ecogenicidade a partir de útero alcançar os ligamentos e trompas.

A partir do início da puberdade (ao redor são de seis naquela nove anos), havido um aumentar progressivo do tamanho dá útero e ovários. O corporal uterino passa der ser mais largo e espesso que emprego corpo, resultante no conjunto piriforme constatou em denominações adultas, sendo eu imploro seu perdão a conexão corpo/colo aumenta, saindo de 1/2 para valores entre 2/1 e 3/1(8). Ministérios útero geralmente ele apresenta comprimento entrada 5 e 8 cm, largura em prateleira de 3,5 cm e espessura entrou 1,5 e 3 cm. Ministérios endométrio capaz identificado alcançar facilidade e sua espessura e aparência ecográfica ser diferente de acordo com a passo do circulação menstrual. Em resposta ao estímulo do gonadotrofinas, os ovários adquirem formato adicionando ovoide e volumes cerca de 4 cm3. O estudo Doppler das artérias uterinas isso pode ser utilizado gostar de ferramenta complementar no seguimento da puberdade(11). Estas artérias podem estar avaliadas no corte transverso a partir de útero, próximo aos fundo. Em garotas pré-puberes, o escoamento sistólico se manifesta gostar de uma onda de universal estreito, algum há sinal Doppler no o período diastólico, e máximo índice de pulsatilidade (IP): médio de 6,27, variando de 3,5 der 8. No início da puberdade coloquiais se anotações sinal Doppler não contínuo durante a diástole e redução no IP: médio de 3,7, diferente de 2,5 naquela 5. Já no último da puberdade, o universal Doppler excluir de maré sistólica adicionando larga, alcançar sinal Doppler contínuo durante a diástole e IP marginalmente que 3: médio de 2,06, variando de 1,1 der 2,96. Porém, ministérios Doppler tanto das artérias uterinas quanto é este das artérias ovarianas, denominações pior que ministérios volume a partir de útero e ovários porque o separar crianças com puberdade precoce daquelas alcançar puberdade normal(12).

AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DA INFLUÊNCIA hormonal EM GAROTAS

Estimulação estrogênica

Os achados ecográficos o que sugerem estimulação estrogênica são: espessura e volume a partir de útero, espessamento do corpo uterino (corpo adicionando espesso que o colo ou relação corpo/colo > 1) e identificação são de endométrio. A aparecimento do ovário é menos útil, devido a certa sobreposição de medições no operação da infância adentraram garotas pré-puberes e púberes, e aos fato da existe de folículos não indicar puberdade precoce, uma rotação que der observação de folículos com menos de 1 cm de diâmetro é comum no cerca de pré-puberal (Figura 3)(6,13). Naquela ultrassonografia foi considerada sensível no diagnóstico diferencial de puberdade precoce centro da telarca prematura, gostar de adjuvante em dosagens de LH, por um recente comentários correspondência sobre ministérios uso de agonistas de GnRH em crianças(14). Os principais marcadores relatados por aquela consenso foram: possibilidade de conjuntos o endométrio, emprego que apresenta alto especificidade (em torno de 100%), porém abranger sensibilidade que tão está bem (entre 30% e 80%)(15), o comprimento do útero para 3,0-4,0 centimeter (dependendo da idade), e volume ovariano acerca 1,0 naquela 1,5 cm3, alcançar sensibilidades e especificidades em prateleira de 90%(9,10,16,17). Der Tabela one resume os principais névoa de cortar utilizados no diagnóstico de puberdade precoce separando pela idade.


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Puberdade precoce é definida alcançar desenvolvimento sexual dispor (incluindo menarca) antes de dos oito a idade de idade. A puberdade precoce pode ser classificada em dois tipos: centrais e periférica. Naquela puberdade precoce central (puberdade precoce verdadeira) denominações dependente de gonadotrofinas. É idiopática em aproximadamente dois terços são de casos. Algum tumores são de sistema nervoso central alternativa aumento da pressão intracraniana eles podem levar naquela puberdade precoce central. O incrementando uterino e ovariano ele pode fazer ser apresentada pela ultrassonografia previamente às mudar nos padrões secretórios de LH e FSH, quando comparados alcançar o teste de GnRH(16). No decorrer o exponencialmente ecográfico denominações realizado enquanto o tratamento alcançar agonistas de GnRH, isso pode ser demonstrada redução do volume uterino e ovariano até ~ os valores de crianças pré-púberes da mesma idade(18,19).

A puberdade precoce periférico (pseudopuberdade precoce) que é contar com de gonadotrofinas. A síndrome de McCune-Albright isso consiste de de manchas "café-com-leite", displasia fibrosa e puberdade precoce periférica. Cistos foliculares abranger produção autônomo de estradiol são der causa adicionar frequente de puberdade precoce periférica, existência que isto crianças apresenta níveis séricos de estradiol sérico alto e baixos níveis de FSH e LH. Entre estes casos, a resposta aos teste de GnRH denominações negativa. Os achados ultrassonográficos adicionando comuns são naquela observação de útero com características de estimulação econômica estrogênico e cisto ovariano folicular unilateral(20,21), que ele pode apresentar, em seu interior, cistos foliculares de menor diâmetro (Figura 4), nomeados de daughter cyst(22). Regressão espontânea dos sintomas e desaparecimento a partir de cisto ovariano à ecografia eles podem ocorrer. Os cistos ovarianos foliculares alcançar produção autonômica de estrogênio elas muito acrescido comuns que tumores ovarianos produtores de estrogênio, como tumores de célula da granulosa alternativa gonadoblastomas.


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Adrenarca prematura isolado e telarca prematura isolada

Estas crianças apresentam características ecográficas da pelve (relação corpo/colo, longs e espessura uterinas e intervalo ovariano) abranger valores semelhantes der de crianças pré-púberes da o mesmo, semelhante idade(13,16).

AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DE SANGRAMENTO quality EM CRIANÇAS PRÉ-PÚBERES

O sangramento vaginal em crianças pré-púberes ele pode ocorrer devendo a alicerçada estranho na vagina, puberdade precoce alternativamente rabdomiossarcoma vaginal. Hemangiomas e etc malformações vasculares demasiado podem ~ ~ a causa raiz de sangramento quality nestas crianças.

Corpo esquisitas na vagina

Corpos estranhos na vagina podem estar vistos em 18% ns crianças alcançar sangramento e corrimento quality e em 50% ns crianças alcançar sangramento vaginal sem corrimento(8). Um corpo estranho vaginal isso pode ser identificado aos se juiz a vagina como imagem ecogênica, sendo compartilhado a presença de sombra acústica traseira (Figura 5)(23).


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Rabdomiossarcoma vaginal

Rabdomiossarcomas vaginais são resultado quase que exclusivamente em crianças muito novas. A aparecimento ultrassonográfica destes tumores denominações de tamanho nódulos sólidos, heterogêneos ou hipoecoicos, desde o à bexiga. A sobrevida em cinco estou vivendo de rabdomiossarcomas a partir de trato genital, dos casos sem metástase, é de aproximadamente 90%(24-26).

Amenorreia primário em adolescentes

Define-se amenorreia primária em uma esses três próximo situações: ausente de menarca aos 16 estou vivendo de idade, ausente de telarca ou adrenarca ~ por 14 anos, e ausente de menarca depois de três a idade da adrenarca e telarca.

A presença alternativamente ausência de personagem sexuais secundários ao exame clínico e naquela identificação dá útero vir exame ecográfico elas os passos inicial para se iniciar uma indagação laboratorial. Causa comuns de amenorreia primário incluem: falência ovariana (por exemplo, síndrome de Turner: 48,5% são de casos), malformações uterovaginais (anomalias müllerianas: 16,2% a partir de casos), disfunção são de eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (8,3% no casos), atraso constitucional alternativamente familiar (6% a partir de casos). Outras causa menos comuns, como desnutrição, psiquiátrica, infecções, elas responsáveis pela 21% são de casos(27).

Síndrome de Turner

Meninas alcançar cariótipo 45 X0 (cerca de 70% dos casos) vão apresentar útero pré-púbere e ovários que não podem estar identificados à ultrassonografia ou ovários em fita(28,29). Em casos raros, especialmente naqueles em que emprego cariótipo é do tipo mosaico, os ovários eles podem fazer ter aparecimento ecográfica normal(30). Puberdade espontânea pode ocorre em até ~ 20% no casos(31).

Malformações uterovaginais (anomalias müllerianas)

Os ductos paramesonéfricos (müllerianos) se desenvolvem entrada a 5ª e 6ª semanas de idade gestacional e começam a fusão em torno da 8ª semana na aquecer média, para formação o canal uterovaginal. Durante der fusão, ministérios canal uterovaginal atinge o seio urogenital ~ por mesmo tempo em que naquela placa quality se desenvolve distalmente. Dental maneira, der vagina denominações formada tanto igual ductos paramesonéfricos (2/3 alternativamente 4/5 superiores) quanto pele seio urogenital(32).

A agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) excluir a segunda causa acrescido comum de infertilidade feminina primária, sendo a primeira a disgenesia gonadal(33). Ecograficamente, isto é síndrome se caracteriza por atresia vaginal conectado com a ausência do útero alternativamente útero rudimentar e ovários normais. Malformações renais (agenesia, ectopia) aparecer em até 50% a partir de casos, e malformações ósseas, em até ~ 12% a partir de casos. Em 6% a 10% destes mulheres, um pequeno de endométrio função e um minúscula útero podem ser presentes, podendo ocorre hematométrio.

Malformações obstrutivas

A maioria dos casos de hidrometrocolpo congênito isso é associada alcançar malformação são de seio urogenital. Obstruções uterovaginais podem estar identificadas ainda durante der vida fetal, no terceiro trimestre, gostar de massa abdomino-pélvica (Figura 6). Há frequentemente obstrução rim associada. Adolescentes alcançar anomalias obstrutivas normalmente apresenta amenorreia primária e agonizante abdominal cíclica. Naquela ultrassonografia nestes casos é sensível para diferenciá os casos de hematometrocolpo devido a hímen imperfurado alternativa septo vaginal transverso de hematométrio devido der agenesia cervical(34). Der diferenciação destes casos é muito importante para explique sobre o prognóstico, uma vez que o hematometrocolpo resolve-se depois de ~ a desobstrução, desatualizado o hematométrio, devido naquela agenesia cervical, geralmente denominada tratado abranger histerectomia.


Aproximadamente 45% dos septos vaginais ocorrem no terço superiores da vagina, 40% durante terço médio e somente 15% durante terço inferior(35). A presença de hemivagina obstruída alcançar duplicação uterina, síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich, é quase imundo associada abranger agenesia rim ipsilateral(36). Ao exame clínico, dor abdominal cíclica, através dos causa da obstrução, está proposta concomitantemente abranger ciclos menstruais regulares, ministérios que coloquiais pode retardar o diagnosticar correto. Naquela obstrução vaginal completo deve ~ ~ tratada alcançar urgência, devido ao ameaça de endometriose e noivado da volume reprodutiva.

Malformações não obstrutivas

As principalmente malformações algum obstrutivas resultado de falhas na fusão ou reabsorção dos ductos paramesonéfricos, resultante em úteros septados, bicornos, didelfos e unicornos. Naquela ultrassonografia bidimensional ele pode fazer suspeitar sobre o tipo de defeito, que ele pode fazer ser mais bem avaliado alcançar a ultrassonografia tridimensional(37).

ULTRASSONOGRAFIA: massas E problema PÉLVICA

A ultrassonografia denominações a modalidade estágio inicial na avaliação de crianças e adolescentes abranger dor pélvica.

Torção e massas ovarianas

A torção ovariana é adicionar comum em pacientes alcançar fatores predisponentes gostar de cistos alternativamente massas ovarianas(38). Em children a majestade ovariana pode ocorre pelo verdade de a tuba uterina ~ ~ relativamente adicionando longa e ministérios ovário, acrescido móvel. A torção de ovário usualmente ocorre principalmente por causa da liquidez excessiva do ovário na pelve infantil. Ministérios ovário torcido ele apresenta múltiplos folículos aumentou na periferia (Figura 7)(39). O pesquisar Doppler colorido que é uma ferramenta de confiança na apreciação da torção ovariana. Fluxo arterial periférico e/ou centrais podem ~ ~ demonstrados vir estudo Doppler em toron ovarianas alcançar comprovação cirúrgica, ministérios que pode ser explicado para ele duplicidade da vascularização ovariana. Devido ao atraso diagnóstico, já que dor pélvica em crianças raramente denominada investigada de maneira rápida, uma quantidade muito pequena no ovários torcidos capaz salva durante der cirurgia.


As massas ovarianas em crianças ocorrem predomina devido der cistos funcionais (foliculares: 60%) e neoplasias (40%). Dois terços ns neoplasias elas benignas, normalmente teratomas, vir passo o que um terço eles é maligna. No exame ultrassonográfico os teratomas presente características diversificado (Figura 8), o que ele pode fazer dificultar emprego diagnóstico. A análise histológica a partir de tumores ovarianos malignos revela ns prevalência de 60% naquela 75% de tumores de célula germinativas, tumores epiteliais em 10% a 20% dos casos e tumores estromais em quase certo 10%(38,40). Em children e adolescente, os teratomas ovarianos podem levar der torção em prazo 30% dos casos e são bilateral em 10%.




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A ultrassonografia demonstrações nódulos da muro em 55% dos casos e foco ecogênicos abranger sombra traseira em 44% são de casos. Alguns resultados ecográficos como ascite, implantes peritoneais, linfadenopatia alternativa metástases hepático podem sugerir malignidade. As características ecográficas da lesão não sugerem malignidade, ministérios que dificulta o diagnóstico.

Cistos ovarianos hemorrágicos

Dor pélvica aguda durante meio do circulação é clinicamente sugestiva de hemorragia devido a da ovulação, que ocorre durante der formação do corpo lúteo. Naquela ultrassonografia demonstração massa ovariana complexa abranger reforço acústico posterior, em débito à natureza líquida do conteúdo, sendo frequentemente associada alcançar a presença de fluidos corporais livre em elevar de saco vaginal. Entretanto, a aparecimento ecográfica destas cistos ele pode fazer variar bastante (Figura 9). No o seguimento ecográfico, tal cistos tornam-se anecoicos na maior ajudando dos casos(41).


Doença inflamatória pélvica

A doença inflamatória pélvica, ou abscesso tubo-ovariano, denominações encontrada em adolescentes sexualmente positivo e isso pode ser reconhecida pelos resultado clínicos (dor pélvica, febre, dor à mobilização cervical, rigidez anexial). A ultrassonografia denominações útil para avistou complicações como abscessos tubo-ovarianos, hidrossalpinges e piossalpinges.

Gravidez ectópica

A incidente de prenhez ectópica denominações muita baixa adentraram adolescentes, todavia, nesta limite etária, ele apresenta a maior taxa de mortalidade(8). Assim como em adultos, o diagnóstico deve ser fez baseando-se na presença de não massa anexial relacionado a um prova de gravidez positivo.

CONSIDERAÇÕES finais

A ultrassonografia se mostra como modalidade de eletivos na avaliação inicial da pelve fêmea na infância e adolescência, situação em que o exame clínicos é extremamente limitado, pois o exame de toque vaginal algum pode ser realizado, e frequentemente os clínicos que se sentem confortáveis em realizar teste pela pela retal.

A ultrassonografia pode fornecem valiosas em formação sobre a pelve, permitindo ministérios direcionamento de tratamentos clínicos e cirúrgicos. Ao isso, excluir muito importante que os profissional tenham entendimento específico do mudanças que ocorrem na pelve feminino durante der infância e adolescência, evitar diagnósticos imprecisos.