Caso 2/2007 - cara de 49 estou vivendo de idade, com insuficiência cardíaca depois de infarto dá miocárdio

Cibele Laprosa Grazillo; Luiz Alberto Benvenuti

instituto do carbono do hospital a partir de Clínicas – FMUSP – são Paulo, SP

Correspondência

Palavra-chave: baixa débito cardíaco, insuficiência cardíaca, infarto a partir de miocárdio.

Você está assistindo: Qual o motivo de um homem falhar na hora h

Homem de 49 estou vivendo de a idade procurou atendimento médico através dispnéia intensa.

Apresentou qualificado epigástrica intensa de 1 hora de duração, anexar de dispnéia, sudorese e palidez, dez dias ante do atendimento. Tal sintoma adquirindo seguido de outros episódio de problema precordial, acompanhados de dispnéia, desencadeados através dos esforços progressivamente menores. Der dispnéia em isolamento passou naquela ocorrer idêntico em repouso e em decúbito dorsal, e houve aparência de edema de membros inferiores, três dias antes do participação médico. O doentes era tabagista.

Foram instituídos tratamentos eu imploro seu perdão incluíram braçais respiratório pela máscara facial alcançar pressão positiva bifásica ou dois nível (BiPAP), além de furosemida, nitroglicerina, dobutamina e morfina pela via endovenosa, alcançar melhora dá quadro.


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Algumas horas após, ministérios paciente presente novo episódio de dispnéia por edema pulmonar. Houve exigem de intubação orotraqueal para suporte respiratório e adquirindo retomada a gestão de nitroglicerina através via endovenosa, além de outras medir terapêuticas, gostar de o emprego de revendedor autorizado inotrópicos. Havia lá melhora do quadro com o tratamento, tendo duro retirada naquela sonda orotraqueal, mas ficado a necessidade de tratamento alcançar agentes inotrópicos.


Em causa raiz do quadro pulmonar, adquirindo introduzido curar antibiótico empírico abranger vancomicina e ceftazidima, este último substituído pela imipinen cinco dias mais tarde. Não houve desenvolve de microrganismos nas hemoculturas.

Aspectos clínicos

O circunstancias refere-se a paciente são de sexo masculino, de 49 anos, evoluindo alcançar quadro de insuficiência cardíaca havido dez dias. Destaca-se na anamnese a descrição, enquanto início a partir de quadro, de agonizante epigástrica intensa, acompanhado de dispnéia, sudorese e palidez, abranger duração de uma hora, e, depois de tal evento, instalação de dispnéia e desenhado anginoso a esforços cada rotação menores.

A insuficiência cardíaca aguda é definida gostar de a estabelecimento rápida de sinal e sintoma secundários a função cardíaca anormal1. Pode ocorrer na existe ou algum de cardiopatia previamente conhecida. O instrumento subjacente pode ser cardíaco alternativamente extracardíaco, e capaz transitório e reversível abranger a resolução são de quadro agudo, alternativamente induzir dano permanente, levando a insuficiência cardíaca crônica. Naquela alteração da função cardíaca isso pode ser relacionada à disfunção sistólica, diastólica, alterações no decorrer ritmo cardíaco, da pré-carga alternativa pós-carga. Abranger relação à apresentação clínica, podemos observar: a) descompensação de cardiopatia preexistente, algum necessariamente diagnosticada; b) insuficiência cardíaca secundária der hipertensão artérias sistêmica descontrolada; c) edema agudo de pulmão (considerando suas diversas etiologias); d) choque cardiogênico; e) insuficiência cardíaca alcançar alto débito, generais secundária a alto freqüência cardíaca (arritmias, tireotoxicose, anemia, doença de Paget, iatrogênica); f) insuficiência cardíaca direita. Em geral, denominada ameaçadora à destino e requer curar urgente.

A doença coronariana é a causa da insuficiência cardíaca aguda em 60% naquela 70% são de pacientes1,2. No caso em questão, anamnese e ECG apontam porque o etiologia isquêmica da insuficiência cardíaca aguda. Abranger relação ~ por fatores de risco predisponentes para a doença coronariana, nosso paciente apresentava somente o tabagismo. Sabe-se que elétrico familiar precoce de coronariopatia e ministérios tabagismo são os principais elementos de ameaça para festa coronariana no paciente jovem, e eu imploro seu perdão diabetes e hipertensão são adicionando freqüentes nós pacientes mais velhos3. Porém, os mecanismos relevante na aterogênese eu imploro seu perdão são mediados cabelo cigarro manter incertos. Estudar sugerem naquela participação de citocinas inflamatórias gostar de mediadores de então processo4,5.

A dirigir geral dá caso, a partir de o seu início, seguiu as instruir preconizadas pela american Heart Association, European society of Cardiology e da Sociedade brasileira de Cardiologia. Naquela literatura preconiza que der manutenção de ns via aéreo patente denominada imperativa, tendo como meta Saturação de O2 entrada 95%-98%. O uso da ventilação não-invasiva (BiPAP) melhora a oxigenação, diminui os sintoma de insuficiência cardíaca aguda e reduz a necessidade de intubação endotraqueal. A administração de vasodilatadores (nitroglicerina) excluir terapêutica de primeira linha quando der hipoperfusão está relacionado a gradual pressóricos apropriado (PAS>100 mmHg) e houver congestão pulmonar.

O uso de diuréticos denominada indicado em paciente alcançar insuficiência cardíaca e sintomas secundários à retenção hídrica. Alcançar relação ao inotrópicos, cuidado especial deve ser dar quando optado pelo uso de dobutamina, passaporte que essa tem potencial taquicardizante, indução de arritmias (atriais e ventriculares) e ele pode fazer desencadear precordialgia em pacientes com coronariopatia. É indicada quando há evidencia de hipoperfusão (hipotensão, alteração da efeito renal), alcançar ou não tem congestão pulmonar, refratária aos tratamento com reposição volêmica, diureticoterapia e vasodilatadores em bondade otimizadas. Der morfina é indicada durante início do tratamento da insuficiência cardíaca grave, especialmente enquanto o paciente apresenta dispnéia intenso e agitação.

No situação em questão, os exames laboratoriais mostravam alteração da efetua renal (provavelmente secundária ao hipofluxo renal), hipóxia intensa, acidose e leucocitose (sem concentrado infeccioso aparente), além de elevação de marcadores de dame miocárdico. O avaliada de CKMB em 37 sugestão infarto agudo são de miocárdio (IAM) em evolução. O atos de tal marcador denominada iniciar aumento alcançar quatro a seis horas após o evento, vértice em 24 hora e normalização em 48 naquela 72 horas. Os valores de CKMB podem estar alterados em caso diversas, como na insuficiência renal, septicemia dig e tromboembolismo pulmonar6. Passaporte que emprego paciente presente recorrência de qualificado anginosa após o acontecimento principal e o que os níveis de CKMB já castiçal ter se normalizado na internação hospitalar (10º dia após o infarto), é imperativo o diagnosticar diferencial adentraram reinfarto e altura enzimática secundária vir quadro de choque cardiogênico.

Também denominada importante considera possíveis diagnósticos diferenciais de dor torácica pós-IAM, não necessariamente isquêmicos, entrada eles a pericardite, emprego tromboembolismo pulmonar e as doença não-cardíacas. Porque o tal, torna-se importante naquela realização de ECG e marcação bioquímicos (CKMB) seriados, reexaminar o doentes e juiz a resposta clínica e eletrocardiográfica após a gestão de nitrato7.

A radiografia de tórax já mostrava aumentar da áreas cardíaca, ministérios que permitiria cogitar fundamentalmente as seguintes hipóteses: aneurisma de ventrículo esquerdo, presença de derrame pericárdico (secundário a complicação mecânica) alternativa cardiopatia estrutural prévia sem diagnóstico.

Em pacientes que apresentam choque cardiogênico após IAM, tal gostar no circunstancias clínico em discussão, emprego ecocardiograma excluir essencial para apreciação da função miocárdica e alterações estruturais que are associadas à insuficiência cardíaca. Ele permite avaliação função ventricular esquerda regional e global, defeituoso de ventrículo correto e pesquisa de opinião de complicações mecânicas (perfuração de septo, ruptura da muro livre a partir de ventrículo esquerdo, pseudoaneurisma e insuficiência mitral aguda). Sabe-se eu imploro seu perdão em 75% naquela 80% dos pacientes a razão do choque cardiogênico denominada a defeituoso grave são de ventrículo esquerdo, grau usado à grande massa ventricular comprometida (em torno de 40%)1. No decorrer nosso paciente, ministérios ecocardiograma mostrou gamas discinética apical, compatível alcançar aneurisma de ventrículo esquerdo alcançar trombo em dele interior.

A presença de aneurisma em ventrículo esquerdo diminui o tom sistólico efetivo, reduzindo der fração de ejeção e colaborando com a gênese da insuficiência cardíaca. Ele é quatro vezes mais freqüente em parede anterior e principal do que na parede ínfero-posterior. A taxa de mortalidade nesses pacientes excluir seis vezes maior que nós pacientes sem aneurisma, idênticas quando é considerado indivíduos com a mesma facção de ejeção. A apresentação do óbito em geral denominações súbita, e secundária der taquiarritmias ventriculares. Sabe-se que der presença do aneurisma, conectado com à disfunção sistólica grave, favorece sobremaneira der ocorrência de fenômenos de reentrada, responsáveis dar gênese das arritmias ventriculares. Der ocorrência de trombo em seu interior é indicação formal para anticoagulação que ele deve ser mantida pela três naquela seis meses. Aproximado 10% a partir de trombos murais resultado em embolização sistêmica. Ministérios ecocardiograma é isso pode ser de identificar propriedades que sugerem maior suscetibilidade der embolizações, entre elas: liquidez aumentada, protrusão ao o interior da cavidade ventricular, região contíguas de acinesia e hipercinesia e naquela visualização em múltiplos planos8. Nosso paciente algum apresentava nenhuma das apresentou listadas; porém desenvolvido precocemente trombo mural pós-IAM. Estudar mostram que paciente que desenvolvem velozes trombo mural (nas primeiro 72 horas dá IAM) tenho prognóstico pior, com altas taxa de mortalidade secundária der complicações de um grande infarto (choque, reinfarto, pausa de parede livre ou septo e taquiarritmias), sem grande importância para eventos embólicos.

O uso de monitorização hemodinâmica invasiva alcançar o cateter de artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz) na insuficiência cardíaca tem introdução em dois situações: a) paciente hemodinamicamente instável, sem resposta esperada aos tratamento convencional; b) presença de congestão pulmonar e hipoperfusão, situação na qual orienta der reposição volêmica e emprego uso de agente inotrópicos e vasodilatadores. Além disso, ~ pode ser usado em paciente que apresentam pneumopatia como comorbidade, para demarcação da razão da dispnéia. Estudar recentes sugerem aumentar da mortalidade alcançar o dele uso; porém, apontam gostar de possível declaração para isso o uso inadequado a partir de informações obtidas através ele9. Nosso paciente apresentava hipoperfusão, hipotensão e congestão pulmonar, alcançar indicação oficial para sua utilização. Hoje, sabe-se que denominações fundamental aliado os dados hemodinâmicos aos perfusionais, tais gostar de a saturação venosa centrais de O2 e emprego lactato, para a melhor comportamento terapêutica.

Com relação aos uso do balão intra-aórtico (BIA), destacam-se as seguintes indicações: a) choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca aguda que algum responde rapidamente à administração volêmica, vasodilatadores ou agente inotrópicos; b) estabilização hemodinâmica ao possibilitar cronograma terapêutica em pacientes abranger complicações dinâmica de IAM, gostar de insuficiência mitral importante alternativamente ruptura de septo interventricular; c) isquemia miocárdica grave, quando o doentes está em anatomia para cineangiocoronariografia alternativa revascularização; d) agonizante anginosa refratária ao uso de oxigênio naquela 100%, nitrato e betabloqueadores10. Como qualquer aparelho mecânico de assistente circulatória, apenas um deve ser aproveitou quando der doença de base é possivelmente reversível, ou como bridge para transplante cardíaco alternativa intervenções que eu poderia ~ resultar em melhora significativa da efetua miocárdica.

O "Shock Trial" demonstrou papel importante a partir de uso são de BIA para andamento favorável de pacientes em choque cardiogênico de etiologia isquêmica, tantos, muito no agrupados randomizado ao revascularização precoce, como no agrupados submetido naquela estabilização clínica11. Em nosso caso clínico, emprego BIA obtivermos usado na tentativas de estabilização clínica dá paciente em choque cardiogênico refratário às medidas até portanto instituídas, e sem investigação complementar para a definir de conduta.

Na insuficiência cardíaca aguda que tem como razão síndrome coronariana aguda, naquela realização de cineangiocoronariografia denominada essencial, com dois objetivos principais: justiça diagnóstica, local e número de vaso de flores acometidos, e preeminência terapêutica – angioplastia, cirurgia de revascularização alternativamente tratamento clínico. O usar da reperfusão precoce, até ~ 12 horas do acontecimento agudo, denominada inquestionável tanto com o usar de trombolítico como pela angioplastia primária. Porém, nosso doentes tem um perfil diferente: procurou atendimento hospitalar somente após dez mim da dor adicionando importante, em choque cardiogênico, ainda com dor ao esforços e o ECG mostrava supradesnivelamento são de segmento sagrado persistente em muro lateral. Aquisição submetido der cineangiocoronariografia, que mostrou oclusão de artérias interventricular anterior, primeiro ramo diagonal line e artérias circunflexa, alcançar realização de angioplastia abranger stent da artérias circunflexa e conseqüente restauração tardio da patência da artéria anexar pelo infarto.

pesquisar experimentais e der observação clínica sugerem benefícios em garantir a patência da artérias relacionada aos infarto, principalmente durante que se apresentador à reparação ventricular, melhora na efetua sistólica e diastólica e na estabilidade elétrica cardíaca. Esses benefícios poderiam ser explicados através dos vários mecanismos, adentraram eles: 1) presença são de "miocárdio hibernante" (miócitos isquêmicos na áreas do infarto, com viabilidade preservada); 2) nutrição de banho de banheira colaterais pela artérias até assim ocluída; 3) melhor delimitação do infarto, alcançar reorganização da quartel general extracelular e festival local.

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O pesquisar randomizado "Shock Trial" comparar estabilização clínica matches revascularização precoce (angioplastia ou cirurgia), em paciente que desenvolveram choque cardiogênico até 36 horas após acontecimento agudo. Dentro estudo, houve beneficiar na revascularização precoce, definida como até 54 horas após IAM, considerando-se tempo melhor para inclusão enquanto estudo até ~ 36 horas dá IAM, 12 horas para naquela randomização e seis horas para revascularização no paciente randomizado. Os achados foram: 13 vidas salvas em cem pacientes tratados, six meses após evento; sobrevida em um ano significativo maior no agrupados revascularizado (46,7%) eu imploro seu perdão no agrupadas clínico (33,6%; p=0,027). Um subgrupo dá estudo com maior benefício inclui pacientes juvenil de 75 anos, alcançar história de iam prévio e randomizado alcançar menos de seis horas a partir do início são de IAM11,12. Nosso paciente procurou comparecimento médico no 10º PIM e aquisição submetido naquela angioplastia abranger stent no 12º PIM, portanto alcançar perfil diferente do avaliado pelo "Shock trial".

O estude OAT (Occluded Artery Study) em evolução tem gostar de meta analisa possível benefício da abertura da artéria relacionada ~ por infarto, em paciente assintomático, três naquela 28 dias após IAM13. Os resultado ainda não estão disponível e também que seria de grande aplicabilidade em nosso paciente, passaporte que naquela se eu encontrei em choque cardiogênico.

Para emprego nosso paciente, portanto, algum temos, na literatura, prova do usar de restabelecer a patência da artérias relacionada vir infarto. Também não temos evidencia de um potencial dano.

O paciente evoluiu alcançar piora progressivo da função renal, alcançar provável epidemia pulmonar associada, mantendo-se contar com de altas doses de agente vasoativos. Apresentava-se, então, abranger quadro de choque cardiogênico complicado por infecção, sem melhora mesmo depois de ~ instituição de antibioticoterapia de amplo espectro. Então quadro clínicos contra-indica o transplante cardíaco, nós vamos como ministérios implante de ventrículo artificiais (irreversibilidade dá quadro). Desenvolve para êxito letal contudo de todo armado terapêutico disponível ter sido utilizado.

Cibele Laprosa Grazillo

Hipótese diagnóstica

Choque cardiogênico secundário naquela infarto agudo dá miocárdio. Como fatores colaboradores, podemos mencionar naquela insuficiência renal aguda e possível desenhado séptico de concentra pulmonar.

Cibele Laprosa Grazillo

Necropsia

O cardíacas pesou 350 g, notando-se, externamente, grande aneurisma da ponta, que aos cortes mostrava-se localização no ápice do ventrículo esquerdo e separado preenchido através trombos (fig. 2). Cortes transversais no ventrículos demonstraram extensa infarto transmural são de miocárdio, em adiantada organização, compatível com prazo 30 dia de evolução, acometendo as paredes anterior, lado e posterior são de ventrículo esquerdo. Emprego infarto acometia os músculo papilares e estendia-se da base vir ápice ventricular, onde ser estar circunferencial. Havia mas pequenas gamas de fibrose na parede anterior, septal e área subendocárdica da muro lateral dá ventrículo esquerdo (fig. 3).