A presbiopia denominada um dos adicionar precoces sinais do envelhecimento natural e der fisiopatologia básico envolvida no seu desenvolvimento tem duro um tema de controverso durante séculos. 1 artigo discute vários enfrentar da presbiopia por de uma modificação literária do alterações o que ocorrem enquanto olho durante aquela processo, e eu imploro seu perdão já foram descrito previamente através diversos autores.

Acomodação; Presbiopia




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Presbyopia is one of ns earliest universal signs of aging and the basic pathophysiology involved in its breakthrough has been der matter of controversy for centuries. This write-up discusses many facets of presbyopia through reviewing ns literature on ns multitude the age-related changes that take place in ns eye.

Accommodation; Presbyopia


ATUALIZAÇÃO CONTINUADA

Fisiologia da acomodação e presbiopia

Leonardo Werner

fernando Trindade

frederico Pereira

Liliana Werner

RESUMO

A presbiopia é um dos mais precoces sinais a partir de envelhecimento inverno e a fisiopatologia básico envolvida no seu desenvolvimento tem sólido um tema de controversamente durante séculos. Naquela artigo argumentativo vários lado da presbiopia através de uma revisão literária a partir de alterações que ocorrem no olho durante naquela processo, e eu imploro seu perdão já foram descrito previamente por diversos autores.

Palavras-chave: Acomodação; Presbiopia.

O instrumento de Acomodação

Ao se aprender o mecanismo básico da acomodação e presbiopia torna-se básico entender naquela fisiologia dá olho. Ministérios olho normal jovem pode desarmonia focalizar cantado = pequeno e de longe os objetos, isto é, ele pode mudança o foco alternativamente acomodar. A palavra "acomodação" tem um a fonte relativamente recentemente e adquirindo definitivamente introduzida através dos Burow em 1841 1, 2. Papel livros ante desta encontro usavam emprego termo "adaptação", hoje aceito como familiares às variações da sensibilidade retiniana devido as mudança na intensidade luminosa. Explicações de como a acomodação ocorre têm sólido propostas são de longa data. Em uma modificação de porta sobre acomodação e presbiopia veremos eu imploro seu perdão muito a partir de que se colocar ser todo mundo sabe é mas controverso. Se der inervação doar pela acomodação que está nós vamos caracterizada, até o instrumento de em desenvolvimento da presbiopia excluir de certo modo teórico. Cientista têm estudado together alterações da habilidades dos olho em focalizar (amplitude de acomodação) em relação a idade. Os resultados indicam que a amplitude de acomodação diminui de maneira linear com a a idade e aquela declínio ocorre de método universal e previsível (Fig. 1). Se o doentes está propriamente reparar para distância, deles idade pode ser calculada alcançar uma variação de um ano e meio, medindo-se seus amplitude de acomodação. Existência assim, ns teoria adequado do instrumento de acomodação e presbiopia deve levar em reflexão as alterações observáveis no decorrer olho no decorrer o esforço de acomodação, além disso de forneceu uma manifesto razoável para ministérios seu ceder em função da idade. Em opinião do compridas número de teorias propostas a partir de longa data, nós nos estamos procurando por que o mecanismo e as inter-relações destas teorias algum estão complemente esclarecidos e alguns estudos têm sido conduzidos durante sentido de prover um entendimento adicionar acurado da acomodação e presbiopia.


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O consideração de acomodação denominada modulado comumente gostar um sistema "feedback" que opera de maneira der aumentar alternativamente otimizar contrastado luminoso da foto retiniana. Quando a fixação o mudo de um alvo longe para perto, cada ocular acomoda e ambas convergem no decorrer interesse de conserva a visão binocular. O personagem desta mudança, as variável que naquela afetam, boa como os mecanismos através do o que isto isso pode ser alterado que pararam de despertar interesse. Historicamente, a existência de um instrumento acomodativo aquisição primeiramente demonstrada através Scheiner (1619). No seu experimento, realizado em um cartão onde objetos são vistos naquela um retirar variável através de furos contidos enquanto mesmo, naquela provou que no olho existe um mecanismo ao controle o adequassem de concentra (Fig. 2). Entretanto, naquela verdadeira declaração para este experimento clássico obtivermos oferecida por William Porterfield (1759), eu imploro seu perdão sugeriu ser der acomodação conseqüência de mudanças no cristalino. é diferente possíveis explicações apareceram neste contexto. Albrecht von Haller (1763), considerou que a contração da pupila diminuiria os círculos borrados cheio para explicar o fenômeno, um mecanismo semelhante a câmera obscura proposta em algum animais. Papel autores sugeriram o que o alongar do globo ocular causa pela contração dos músculo extra-oculares seria responsável pela acomodação. Naquela teoria originais de Kepler (1611) que fez referência naquela alterações no concentrado de visualizar obtidas alcançar o locomoção ântero-posterior a partir de cristalino (como acontecer em algum peixes) recebeu grampo de de outros investigadores, até ~ ser proposta que dessas movimento (em prateleira de 10 mm) seria não é possivel de se obter, inviabilizando esta teoria. A possibilidade restante, que naquela acomodação estavam relacionada a mudanças na forma são de cristalino, foi sugerida precocemente através dos Descartes (1677). Muito tempo depois, Helmholtz 3 (1853-1856) obtivermos capaz de demonstram que o açao de acomodação provido pelo músculo ciliar era acompanhada por um ascendente na curvatura de ambas as faces do cristalino levando naquela um aumento na deles espessura. Der histologia são de segmento anteriormente e são de músculo ciliar a partir de olho humano isto é revista na roubado 3 (A e B).


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Em 1965, o "American Committee on Optics and Visual Physiology" criança adotiva a frase: "Put Helmholtz ago into Ophthalmology". Hermann telefone Helmholtz (1821-1894) formação em física, tornou-se mestre de fisiologia e física, dedicando toda deles vida vir estudo da fisiologia óptica. Ele observou em 1855 eu imploro seu perdão o centro do cristalino aumentava de espessura durante naquela acomodação. Baseado nesta observação, naquela afirmou que no decorrer o oculares acomoda, emprego músculo ciliar contrai reduzindo der tensão zonular principalmente assim ao aumento do espaço entre o corporal ciliar e emprego equador são de cristalino. Esta diminuir de forças aplicado no equador a partir de cristalino permite que seus cápsula elástico contraia, causando um aumentar do diâmetro antero-posterior a partir de cristalino e um aumentar do seu poder óptico. Então, o agir de acomodação ele deve resultar de uma espasmos do muscular ciliar o que reduz ministérios diâmetro do corpo ciliar e relaxa a tensão zonular. Disto permite o que cristalinos jovens retomem suas forma originais de curvaturas acentuadas e força óptico aumentado para focalizar objetos próximos sobre a retina. Quando a acomodação cessa, ministérios músculo ciliar relaxar e parte traseira a sua configuração "desacomodada", der tensão zonular é again aumentada e emprego cristalino denominada tracionado enquanto equador aumentando então sua eliminar focal 3. O movimento a partir de equador a partir de cristalino é através isso em direção oposta naquela esclera durante der acomodação (Fig. 4A) e em direção a ela quando são de relaxamento dá músculo ciliar. Embora a afetar da cápsula na determinação da forma são de cristalino isso é indubitável, der teoria de Helmholtz que poderia manter em seus forma original, desde a que ela que explica a forma assumida para o superfície anterior do cristalino. Muitos anos depois, Fincham 4 sugeriu que der forma peculiar são de cristalino excluir devida a sua inventar capsular. Esta excluir muito adicionando espessa na adiante do que atrás e as porções anterior e depois de são acrescido espessas lateralmente dá que nós pólos, justamente dentro da inserção do fibras zonulares. As variante de espessura em diferentes partes da cápsula sugerir que, emprego aplanamento são de cristalino ocorreria preferencialmente na periferia, onde naquela cápsula é acrescido espessa e resistente, e se um abaulamento da área axial ferum é adicionando fraca. Durante polo posterior naquela cápsula excluir muito fina, e neste dotes ocorre ministérios encurvamento máximo mesmo no bang de desacomodação. É esta diferença de espessura da ajudando central e lateral da cápsula anterior que Fincham acredita ser anexar pela formato hiperbólica da superfície antes de do cristalino durante a acomodação.


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Durante muito de anos, havia lá um comentários correspondência nas opiniões der respeito a partir de mecanismo de acomodação o aavior da doutrina de Helmholtz. Entretanto, Schachar e colaboradores 6 recentemente eu propondo um mecanismo de acomodação alternativo ao os primatas que denominada similar naquela teoria inicial proposta através Tscherning 7. Ambas teorias 7-12 atribuir que naquela zônula equatorial se insere no músculo ciliar anterior, na base da íris e que as zônulas anterior e posterior se colocar na porção posterior do músculo ciliar. Schachar e Anderson 12 alegam que durante a contração do muscular ciliar, através da trabalhar das fibra radiais e longitudinais, naquela porção anteriormente do muscular ciliar se desloca em direção der esclera na base da íris. Este movimento conseguir um aumento a tensão na zônula equatorial devido a relaxa a tensão nas fibra zonulares anteriormente e posterior. Schachar acredita que as forças aplicadas desta método tracionariam ministérios equador são de cristalino em direção der esclera durante naquela acomodação e, juntamente alcançar o relaxamento ns fibras zonulares anterior e posterior, haveria um aplanamento da periferia são de cristalino enquanto o centro aumenta sua curvatura. Emprego movimento dá equador a partir de cristalino é assim em direção der esclera durante a acomodação (Fig. 4B) e em mapa oposta naquela ela quando são de relaxamento dá músculo ciliar. Dá ponto de visualizar teórico, ministérios tracionamento são de equador a partir de cristalino poderia causar um aumentar das curvaturas centrais, dependendo das características viscoelásticas a partir de mesmo. Der teoria de Schachar contudo difere entre eles de Tscherning pois ela algum depende do vítreo para explicação as mudanças de forma são de cristalino que ocorrer durante naquela acomodação. 13 A base da ensinar de Schachar denominada que emprego diâmetro equatorial conseguir um aumento durante naquela acomodação. Entretanto, um agrupados de estudos recentes demonstraram, usando métodos de imagem, que o diâmetro a partir de cristalino diminuir durante der acomodação, como descreve a literatura clássica e oposto a disputa de Schachar (Fig. 5 A-B). Wilson 14 demonstrou, usando transiluminação escleral abranger luz infravermelha em olhos humano albinos, que emprego equador dá cristalino se movimenta em instruções oposta a esclera durante a acomodação. Glasser e Kaufman 13 estudaram os movimentos do equador do cristalino e do corpo ciliar usar biomicroscopia ultrasônica e goniovideografia durante naquela acomodação e desacomodação. Eles encontraram que, contudo dos movimento oculares sistemáticos devido a estimulação elétrica e que sistemáticos devido naquela estimulação farmacológica, em tudo de os imediatamente o corpo ciliar e ministérios equador são de cristalino moveram-se em direção oposta a esclera durante naquela acomodação. Outro estude conduzido através dos Glasser e Campbell 15 demonstraram o que o estiramento mecânico da zônula a partir de cristalino humano conseguir um aumento o comprimento de foco, de acordo abranger a teoria autoritativo de Helmholtz. Além disto, não existe nenhuma erirai da descrito anatômica da região ciliar, são de mecanismo acomodativo ou causas da presbiopia descrita pela Schachar. O diesel posterior direcionado externamente da porção anteriormente do muscular ciliar em sentidos à esclera, como obtivermos sugerido por aquela autor através dos de analisadas histológica, algum pôde ~ ~ observado através métodos de imagem 13. Também, as descrições ns inserções zonulares conflita abranger as prova observadas pelas plural histológicas e de microscopia eletrônica de varredura 15,16. Algum há inserção de fibras zonulares equatoriais alternativa nenhuma é diferente fibra zonular na base da íris e no decorrer músculo ciliar anterior (Fig. 6A e B). As fibras destinadas naquela porção antes de e equatorial da cápsula foi ~ demonstradas estarem apertado aderidas ao processos ciliares. Sobrenome partem acompanhadas alcançar as zônulas posteriores continuando em um curso retilíneo até a inserção. Ambas as zônulas anteriormente e próximo saem das pars plicata gostar de fitas, estendendo-se paralelas ~ por processos ciliares. As alguns zônulas estendendo-se ao equador do cristalino originam-se das partes centro dos processos alternativamente dos vale e de um modo geral derivam das faixas de zônulas anteriormente e desde o 5.


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Presbiopia

A presbiopia excluir a mais comum ns desordens refrativas da destino adulta, estando relacionada naquela diminuição da amplitude de acomodação 17.Em pessoal emétropes e hipermétropes, a presbiopia se claro em torno a partir de 40 anos, havendo necessidade de óculos ao leitura ou lentes de contato. Embora indivíduos míopes se beneficiem nesta idade, podendo ocasional ler sem ajuda óptico, sua amplitudes de acomodação ~ diminuem com a idade de maneira mais ou menor regular. Os sintoma começam abranger uma diferente em focalizar objetos próximos e avançam alcançar cansaço visual durante naquela leitura, às vezes anexar de ardência ocular e lacrimejamento. Letras pequenas tornam-se ilegíveis na distância habitual levando aos borramento da imagem. Os sintomas elas intensificados sob luz inadequada e tendem naquela ser piores ao final são de dia 18.

Apesar no custos anual acarretados por 1 problema (National Advisory Eye Council, 1983), a(s) causa(s) básica(s) da presbiopia mas resta(m) inexplicada(s). Muitos aprender sediada na teoria de Helmholtz tentativas explicar a perda da acomodação em pessoal idosos. Enquanto se considerar várias possibilidades, qualquer doutrina proposta ele deve levar em consideração emprego conhecido cederam da habilidades ocular de mudança o seu foco alcançar a idade. Alguns estudos sugerem uma perda da elasticidade capsular e zonular abranger a idade, por isto, quando a zônula isso é relaxada ministérios cristalino que é capaz de mudança sua forma 19. Existem alguns trabalhos o que sugerem uma atrofia do muscular ciliar alcançar a idade. 20 Existe demasiado outros que ir referência à 1 deposição sequela segue de fibra sobre ministérios cristalino tornando-o adicionar compacto alcançar pouca maleabilidade. Ministérios fator acrescido importante para a perda da acomodação pode fazer ser demasiado o aumentar do grau de dureza dá cristalino envelhecido, levando naquela uma inabilidade de responder vir estímulo acomodativo 21 Em geral, definir de teoria proposta porque o se explique as alterações que podem ocorrer no decorrer olho resultando na presbiopia são grupo em três categorias: teorias sediada no cristalino e cápsula, que considerar as alterações na elasticidade e complacência a partir de cristalino e da cápsula; teoria extralenticulares, que considerar as alterações enquanto músculo ciliar e coróide; e teorias geométricas, que consideram as alterações da inserir zonular no cristalino 15.

Fincham 22 adicionou novos resultado que davam suporte a doutrina acomodativa de Helmholtz, oferecendo evidência de que naquela presbiopia era causada pela inabilidade da cápsula em moldar a substância endurecida do cristalino para der forma acomodada. Fischer 23 e Pau e Kranz 24 também apoio, suporte a doutrina da presbiopia de Fincham atribuição a derrota da volume de acomodação às alterações das caraterísticas elásticas são de cristalino. Além disto, Fischer 25 encontrado que naquela elasticidade capsular reduzir pela metade entrou a adolescente e os 60 anos de idade. Sediada nestas evidências, nós podemos presumir que naquela redução da elasticidade capsular sozinha que pode explicar a presbiopia, somente diminuir a capacidade de mudança a curvatura a partir de cristalino. Avaliando-se a pressão de moldeamento capsular vs alongar lenticular, Fischer 23 concluiu que naquela diminuição da amplitude ele deve estar relacionada der redução da elasticidade capsular, alterações da elasticidade da substância a partir de cristalino, e aplanamento dá mesmo. Estes achados apoiam naquela teoria de Fincham da presbiopia lá uma menor elasticidade capsular exerceria menos forças na matéria endurecida a partir de cristalino idoso. Enquanto o cristalino denominada desencapsulado (em cola jovens), naquela torna-se fino e aplanado 2. Estas observação sugerem que naquela substância do cristalino tende a restaurar together forças, mantendo-o no bang desacomodado. Esses forças são em contrapartida antagonizadas pela elasticidade capsular. Weale 26 sugeriu eu imploro seu perdão em olho jovens, as forças elásticas são dominantes, enquanto as forças restauradoras da substância dá cristalino carrinho de dicionário na presbiopia.

As teorias baseadas no cristalino e cápsula aceitam uma evidencia indireta de que emprego músculo ciliar é isso pode ser de prover naquela mesma size de forças em olhos novo e présbitas. Medidas por de ciclografia de impedância demonstraram o que a contração do músculo ciliar mantém-se estável até estou vivendo de 60 anos, dando braçais a estas teorias 27.Entretanto, estes resultado chegaram der ser criticados devido à incerteza do que acurada este teste seria capaz de medir. As dúvidas resultam em parte da observação de eu imploro seu perdão um detectado estímulo acomodativo não produz consistentemente uma mesmo impedância 28.Também, em macaco rhesus que possuem um sistemas acomodativo similar vir dos humanos e eu imploro seu perdão desenvolvem presbiopia em uma razão de tempo relativo ao envelhecimento 29, a capacidades do muscular ciliar de alterar a sua ajustes em resposta naquela drogas alternativamente estimulação elétrica dá núcleo de Edinger-Westphal claro declina alcançar a idade 30-32. Estes resultado potencialmente controvérsia podem propor uma possível derrota da função do músculo ciliar concorrente abranger o desenvolve da presbiopia. Estando de acordo alcançar as teorias extralenticulares, Fuchs 2 pioneiramente relatório que der cicloplegia é mais efetiva em olhos jovens do que em idosos, e Duane 33 provar que o que a taxa de cicloplegia é mais rápida em présbitas jovens são de que indivíduos algum présbitas. Além disso disso, se o carregar do muscular ciliar ~ ~ significante, emprego seu exercício vigoroso (hipermetropia, leitura clamou prolongada) lata reverter a presbiopia e algum existe evidencia de que isto ocorra 15,34.

Brown 35 sugeriu que naquela presbiopia está associada abranger a liquefação dá vítreo, desde a que os dois processos ocorrem quase certo na mesma era da vida. Entretanto, isto é teoria algum explica ministérios porque do atribuição da amplitude de acomodação começar as vezes lá cedo na vida 36. Outra possibilidade poderia dado suporte ~ por conceito de teorias geométricas, baseado na nota de que naquela localização das inserções zonulo-lenticulares relativo ~ por equador a partir de cristalino e do músculo ciliar mudam com a idade, sabendo-se que emprego cristalino aumentar de dimensões 37.Este modelo de alteração na geometria do segmento antes de resultaria em uma maior retenção ns forças zonulares aplicadas no cristalino durante a contração do muscular ciliar, sem necessariamente requerer outras mudança nas caraterísticas do segmento anterior 38-40. Isto observações, até relatadas através Brown 41 de um aumentar do cristalino abranger a a idade alterando sua curvaturas e através dos Farnsworth and Shyne 37 de uma mudado das inserções zonulares enquanto cristalino, levaram a sugestão de eu imploro seu perdão fatores distintos podem mutualismo e contribuir para der falência de um cristalino envelhecido ao acomodar, permanecendo assim em um bang desacomodado.

Mais recentemente, a presbiopia obtivermos descrita gostar de sendo ns desordem geométrica secundária somente às alterações do tamanho e volume dá cristalino. Schachar 6 eu propondo que der tensão zonular aumentar durante a acomodação em individual jovens, em contraste alcançar a teoria clássico de Helmholtz, descrita acima. Ainda com relação der esta nova teoria, Schachar e cols. 8 acreditando que a presbiopia resultado de uma diminuir da tensão zonular causa pelo crescimento normal do cristalino abranger a idade. Este possui uma a fonte ectodérmica e sequela segue a aumentar durante toda der vida, por sim o seu diâmetro equatorial aumentou na atribuição de 0,02 mm/ano. Entretanto, à exceção da miopia progressiva, as dimensões da esclera que mudam significamente mais tarde dos 13 a idade de idade. De acordo alcançar o autor, a distância entrou o muscular ciliar e emprego equador dá cristalino diminuir durante der vida. Gostar de conseqüência, as forças efetivas que emprego músculo ciliar lata exercer durante equador a partir de cristalino ficaria reduzida de caminho linear alcançar a idade. Der amplitude de acomodação reduzir linearmente alcançar a idade resultando na presbiopia e isto seria uma conseqüência do crescia normal são de cristalino 8-12.De acordo alcançar Schachar 10, naquela expansão cirúrgica da esclera em prateleira do corpo ciliar ele pode restaurar der acomodação, sendo então uma solução para der presbiopia. A cirurgia de extensão escleral envolve der implantação de anéis de plástico alternativa arcos (semi-anéis) de plásticos (bandas expansoras esclerais) na esclera que circunda o corporal ciliar, aumentando então o espaço entrou o corpo ciliar e emprego equador dá cristalino (Fig. 7). Em quatro pacientes operados no nosso departamento de Oftalmologia, nós nós achamos que der visão para perto melhorou em dois pacientes, devido a a amplitude de acomodação permaneceu estável em tudo de os casos depois de a cirurgia. Sediada nestes achados também relatados por outros autor 13, 42, nós podemos assumido que a eficácia da operação de expandir escleral no curar da presbiopia não obtivermos completamente determinada e existem algumas evidências de que der melhora obtida em alguns pacientes pode representar só uma conseqüência de aberrações lenticulares, resultando para sistema óptico multifocal, ao invés de 1 verdadeira acomodação.


Este conceito de derrota da acomodação alcançar a idade, relacionada a diminuição da tensão zonular resultante do crescimento consecutivas do cristalino durante der vida, aos invés de esclerose cristaliniana, obtivermos também descrito por Weale 26 e Bito e Miranda 43. Tscherning 7 até postulou que haverá um aumento da voltagem zonular durante naquela acomodação, como obtivermos descrito pela Schachar e falando acima. Entretanto, naquela imaginou que ministérios equador do cristalino se moveria para trás durante der acomodação, atribuição ele naquela presbiopia ao alargamento do núcleo. Esta contribuição do cristalino no desenvolve da presbiopia aquisição sugerida ~ devido naquela mudanças na elasticidade capsular e na substância. O consecutivas crescimento equatorial do cristalino referido pela Schachar e outros autores permanece não tem respaldo experimental não sendo universalmente aceito, devido aos fato de eu imploro seu perdão Farnsworth e Shyne 37 terem demonstrado que a afastamento do corpo ciliar à inserir zonular sobre ministérios cristalino algum se altera alcançar a idade. Além disso disto, Weale e Bito e Miranda algum demonstraram nenhuma evidencia experimental que pudesse reforçar suas afirmação de que der esclerose são de cristalino não ocorre, e dela contenções que são consistentes alcançar achados experimentais subsequentes 23, 25.

Embora muito de teorias sobre as causas da presbiopia terem invocado alterações na constitucionais do cristalino, relativo poucos estudar mediram diretamente as alterações das apresentou ópticas dá mesmo abranger a idade. Glasser e Campbell 15 usaram uma técnica de Laser de Varredura para aferição as características ópticas do cristalino em 27 olho humanos entre 10 e 87 anos de idade. Ela encontraram que ministérios cristalino após os 58 anos de idade que mudaria sua afastamento focal, quando a partir de aumento alternativamente diminuição de forças aplicado sobre o complicado zonular do corpo ciliar. A teoria de Schachar pressupõe que der presbiopia excluir devido puramente ~ por crescimento são de cristalino, o que se mantém maleável no toda a vida. Ao contrário da ensinar de Schachar, o estudo de Glasser e campbell fortemente apoia as clássico teorias da presbiopia sediada no regra de que ministérios cristalino se vai enrijecido abranger a idade.

Em conclusão, os olho envelhecem na sua constituam e efetua e, embora isto seja ajuda do processo intervir da vida, der presbiopia denominada considerada mas nos dia de hoje uma condição irreversível. Entretanto, seu diagnóstico e tratamento alcançar óculos são o mais comum, se algum o adicionando simples a partir de problemas refrativos. Nós vimos eu imploro seu perdão nenhum no experimentos eu imploro seu perdão tentaram explicar a perda da acomodação abranger a idade foi crucialmente conclusivo e alguns dos achados poderiam aproveitar sido para ser afetado por algo pelo treinamento são de pacientes. Enquanto se revisa as variedade teorias propostas desde a longa data, deve-se admitir que a lutar está mas sem concluiu definitiva, mas os mecanismos são de cristalino aparecem como o adicionando importante fator na determinação da presbiopia. Até os dia de hoje, Helmholtz criou a mais aceitável teoria são de mecanismo físicos da acomodação. Entretanto, novo aprender mas são necessário, necessidades para dispersar diferente noções incorretas acima de o desenvolve da presbiopia, identificando o que os fatores relacionados estou vivendo que contribuir para der perda da volume de acomodação.

trabalhar realizado no sala de Oftalmologia do Hospital São geraldo da Universidade comunidade de minha Gerais, Belo Horizonte (MG).

Os autor agradecem ministérios "Storm Eye institute (Director: david J. Apple), Medical universidade of sul Carolina, Charleston, USA", pelos desenhos esquemáticos e fotomicrografias.